記述するタイミング
■医療モールスペースは駐⾞場よりデッキで直通のため集患動線として優良な配置です。 ヘザー・ハードマン編、上鶴 重美訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2018-2020 原書第11版、医学書院、2018．, 関連記事 譲渡資産：医療法人、営業権、内装機器, 西日本最大級！MEGAドン・キホーテ ２F新設医療モール * 経過記録 各形式ごとの書き方のポイント
営業やマーケティング施策により更なる拡大が見込める案件になります。
■第3回 妄想患者の看護とは * 看護記録書き方のポイント｜基礎情報の書き方の基本 ■スタッフ：5名
P.92, 池ノ内浩 5 看護サマリーの書き方まとめ. 誰でもわかるように書く ◆1F⼤型スーパー・2Fダイソー他 ⾼集客⼒店舗出店, 地域に根差して３０年の歴史ある内科 無借金経営・毎期黒字 更新日：2020.02.28 多忙な内科医が入院時サマリーに割ける時間は、それほど多くはないと思います。しかし、入院後のマネジメントに繋げるためにも、要点を押さえて入院時サマリーに書くことは重要で … 近隣に学校多く、紹介元・紹介先の医療機関との関係も良好。金融機関からの借入金もない健全財務な出資持分あり医療法人。
全身麻酔による術後患者 病床 ：無床
◆近隣に新⽇鉄広畑病院あり ◆旧イトーヨーカドーあと
（69）内科サマリーの書き方 主訴，現病歴，既往歴【SECTION5 周囲とのスムーズな情報共有のために】［特集：これだけは押さえて欲しいルール＆マナー］.
法人内の事業戦略により、事業譲渡を検討しています。 酸素解離曲線とは 書籍・jmedmook Copyright (C) SMS Co., Ltd. All Rights Reserved.
ここでは一般的な看護記録を解説しています。実際の記録は院内の記録規定に従いましょう。, 看護サマリー（退院・転院時看護要約などとも）には、入院中の患者さんの状態やケア内容を記述します。いわば、入院中に行った「看護のまとめ」のようなものです。書式は施設ごとに異なります。, 看護サマリーは、退院後も治療や看護、リハビリなどが必要な場合、転院先や在宅看護サービスに提供されます。患者さんが他の施設、在宅において、継続してケアが受けられるために、大切な情報です。, 治療経過は医師の記録により他施設に提供されます（診療情報提供書）。看護師が記録する看護サマリーは、患者さんの看護問題を中心に書く必要があります。, 退院直前に書くのではなく、退院する日が決まったら、または退院する日のめどが立ったときから、書き始めておくとよいでしょう。, 最終排便の状況など、まだ不明なところがあれば空欄にしておき、わかった時点で記入するようにします。最終的に見直して、記載漏れがないようにしましょう。, 同じ施設のスタッフならわかる略語や表現でも、他では通用しないこともあります。また、看護サマリーをみるスタッフが医療職者とは限りません。, 立案していた看護問題、看護問題に対して実施した内容・患者さんの反応・看護目標の達成状況など, 入院中に立案した看護問題のすべてについて記しますが、現在、問題になっていることを中心に記します。もう終了した看護問題については詳細に記述する必要はありません。, サマリーの渡し先のことを考え、どんな情報を提供すれば継続してケアが行われるかを意識して書きましょう。, 看護問題ごとに記しますが、その内容はSOAP形式ではなく、入院時から現状まで時系列に沿って記録（経時記録形式）したほうが経過をわかりやすく表現できます。, 【例】 開業形態：賃貸 ■医療機器：X線透視撮影装置 今年の夏にはコロナ対策としてあたらに内部施設の改装も行いました。 酸素解離曲線の偏移 ◆売上7,000万円◆役員報酬2,500万円, ◆都内駅前徒歩１分 少ない診療時間で高収益を生み出すメンタルクリニック 医師求人・医院物件, 【webメディカルエッセイ】「年末年始のインフルエンザ患者にどう対応するか―出雲医師会の取り組み」をアップしました。, No.4714 ＊T. （69）内科サマリーの書き方 主訴，現病歴，既往歴【section5 周囲とのスムーズな情報共有のために】[特集：これだけは押さえて欲しいルール＆マナー] (2014年08月30日発行)
譲渡資産：内装、医療機器、スタッフ、営業権, ■譲渡理由：早期に引退したいため 開設から時間があまりたっておらず、医療機器や内装もまだとてもきれいです。
売却価格：応相談 売上実績：約70,000千円（直近） 2）T.
Thorax.
目次 近隣は若者からファミリー層まで患者層が広く、地元加えて電車を利用した遠方患者の獲得に努めています。週20時間以下の診療時間でありながら、毎期4,000万円以上の売上を計上、役員報酬も2,000万円以上という高収益クリニック。診療時間の拡張により更なる売上・報酬UPも見込めるおすすめ案件です。
譲渡資産：院内設備、営業権, MEGAドン・キホーテ 函館店の2Ｆ医療モールゾーン
抑うつ感情の患者の看護とは
■売上：1億7千万 抑うつ感情とは、悲哀（病的なかなしい気分）、自責感情（自分で自分の過ちを責める感情）、自尊心の低下（自分の人, ul.section-nav{display:none;} 呼吸音の聴診は、呼吸療法におけるフィジカルアセスメントの中のフィジカルイグザム（視診・触診・打診・聴診）の1つです。呼吸音の聴診は、肺に起こっている現象を, ul.section-nav{display:none;} 【医師に聞けない医療事務向け】診断書の書き方とコツ koji 2019年1月7日 / 2020年3月31日 今回は、医師に聞けない医療事務のための診断書の書き方とコツというタイトルで記事を作成してみました。 患者数を調整した結果、売上は1億円を下回っていますが立地が良いため引き継ぎ後すぐに患者数を戻すことは可能と推測しています。現理事長は顔が広いことも特徴で近隣の病院・クリニックとの良好な関係性も保てる点が何よりのメリットかもしれません。近隣に学校も多く内科に加えて小児科の診療も行うことが可能です ■譲渡理由：医師ご高齢による引退・後継者不在 Web医事新報 個人事業で盛業中も、先生のご高齢により譲渡を検討中。 ◆来患数40,000人/年 ◆売上2億1,000万円 ◆役員報酬5,000万円, 1日60名が来院する住宅街の小児科クリニック。 ■譲渡資産：営業権、内装機器, 高知県 看護・処置については、今後も継続して必要なケアやその方法、医療機器の種類などを記します。, 排泄に関しては、最終排便日、服薬では介助が必要か、服薬拒否がないかどうかも大切な情報です。, コミュニケーションにかかわる障害や疾患の有無、気管切開、コミュニケーションをとるための手段（ジェスチャー、文字盤、筆談等）など, 家族構成はわかりやすいように、図で示すとよいでしょう。その際は、患者さん本人との関係、同居している人がわかるように工夫します。, 区分けの例：男性は□、女性は〇のマークで表す。患者さん本人は二重線のマークにする。同居者は枠で囲む。, 転院・退院の時点で、患者さんや家族が病気をどう受け止めているかは今後のケアを考えるうえで重要な情報です。患者さんや家族の言動などを具体的に記しましょう。, 1）大口祐矢：看護の現場ですぐに役立つ看護記録の書き方．秀和システム，2015．
抑うつ感情の定義 * 看護記録とは｜目的と必要性, ▼バイタルサインについて、まとめて読むならコチラ
売却価格：応相談 Smoking duration alone provides stronger risk estimates of chronic obstructive pulmonary disease than pack-years. ◆理学療法士5名在籍で充実したリハビリテーションに評判。 5.1 看護サマリーの目的である「患者に対する看護のまとめ」をふまえて書く; 5.2 転院先、転出先などによって変わる読み手のほしい情報をまとめる; 5.3 極力短い文章で、読み手の知りたいことをまとめる
敗血症性ショックなどの重篤な患者 * 看護問題リスト・看護計画の書き方のポイント 引用・参考文献 法人格 ：医療法人
バイタルサインとは｜目的と測定の仕方、基準値について （日本赤十字社医療センター 循環器内科部長）, 問題サマリー【主訴】呼吸苦 【現病歴】本年4～5月頃より，連日夜間に発作性呼吸苦および泡沫痰を認めた。臥床すると呼吸苦が出現するので自宅ではソファーに座って睡眠していた。仕事はいつも通りこなしていたが，入院数カ月前から比べて体重が増加した。8月10日取材中炎天下に長時間いたが水分は十分にとっていた。仕事中突然激しい動悸を覚えて，その直後に意識消失した。同僚の自家用車にて現場から5分程度離れた病院に搬送。心肺蘇生は施行されなかったが，30分ほどで意識回復し歩行も可能となった。ECGではSRで前壁のOMIを示唆しておりCK正常範囲，Troponin T陰性であり，翌日退院。8月12日午前0時頃，呼吸苦，泡沫痰が出現，救急要請し，CCU networkの要請にて当院来院，入院となる。 【既往歴】45歳 AMI，LADにPCI施行。胆石，胆嚢摘出術後。喫煙20本／日×27年 【内服薬】バイアスピリン100mg，レニベース5mg，アーチスト10mg，カデュエット配合錠2番，ダイアート30mg，ゼチーア10mg，タケプロン30mg, サマリーは専門外の医師にもわたることを考え，わかりやすく。ECG，SR，OMI，AMI，LAD，PCIなどの略語はできる限り使用しないこと。現病歴と既往歴をよく考えて。, たとえば，「冠動脈造影」は主訴でなく入院目的。上記の「呼吸苦」は医学用語とは言い難い。本文中も含め「呼吸困難」「息切れ」「起坐呼吸」などとする。, 上記の場合，現病歴が唐突に始まっている。「本年」はわかりにくい。 また，既往歴にある45歳時の出来事は明らかに現病歴であり，内服薬を考えれば加療を受けていたとわかる。すべて，現病歴に記載すべきである。また，高血圧，脂質異常症の治療歴も冠危険因子として現病歴に含めるとよい。すなわち，「高血圧，脂質異常症を30歳くらいより指摘されていたが放置していた。45歳のとき急性前壁中隔心筋梗塞に罹患，左冠状動脈前下行枝に冠動脈形成術を施行。その後，虚血性心筋症の状態となり，交感神経遮断薬，レニンアルドステロン系の阻害薬などの投与を受け外来通院中であった」と始めるべきである。, 冠危険因子の項を設けるとよい。仕事の内容も記載すべき。この患者さんは「作家」であった。「体重が増加した」とあるが具体的には「2kg増加」していた。これも記載すべきである。経過中のBNPの値や，心エコーの具体的計測数値などもわかれば記載するとさらによい。薬の名前はできる限り一般名がよいが，併記も可。 以上をふまえると上記のサマリーはこのようになる。, 【PR】開業医のオーナーが増加中─社会貢献につながる児童発達支援事業に参画を〔Withコロナ時代の備え 経営多角化のススメ〕（コペル）, 【PR】厳選！電子カルテカタログ「Dopanet Doctors」：シンプルで拡張性の高いMac専用の電子カルテ, 初診含めたオンライン診療が恒久化へ─電話診療と区別、診療報酬の設定が焦点【まとめてみました】, 【PR】厳選！電子カルテカタログ「Voice-karte」：患者の目を見ながら診察できる 音声認識技術を活用した電子カルテ, 【PR】厳選！電子カルテカタログ「ハヤブサ」：診療科ごとにカスタマイズ 医師の要望に「No」と言わない電子カルテ, 【PR】厳選！電子カルテカタログ「ダイナミクス」： ユーザーとともに進化を続けるクリニック発のレセコン一体型電子カルテ, 【PR】厳選！電子カルテカタログ「ドクターソフト」：医師の使いやすさを追求したカスタマイズ自在のテンプレート, “新型コロナ慰労金”の申請受付期限は？ ─大阪・埼玉は10月末、東京は11月末まで【まとめてみました】, ■NEWS 「初診含めたオンライン診療解禁」で3閣僚が合意─日医などとの調整が焦点, ■NEWS 医師派遣を行う大学病院などをB水準の対象に追加―医師働き方改革推進検討会, 指導・監査での防衛手段として「録音」の有効性を確認─「再々指導」受けた病院からの報告【まとめてみました】, オンライン診療システムは患者の受診控えを最小限に食い止めるツールになる［クリニックアップグレード計画 〈システム編〉（23）］, コロナ禍で深刻化するクリニックの後継者不在問題─早期からの承継検討がカギ【まとめてみました】, 医師のための医業承継Webセミナー④「身売り・乗っ取りは本当か？『正答率10%未満、クリニックM&A 5つの誤解』」〈提供：日本M＆Aセンター〉, 現金受け渡しのないセミセルフレジは“withコロナ期”のクリニックで感染防止の有用なツールとなる［クリニックアップグレード計画 〈システム編〉（22）］, 全保険医療機関が対象の“新型コロナ慰労金”─「患者と動線が重なる」従業員に最大20万円【まとめてみました】, ■NEWS 医療機関の感染拡大防止支援金申請がスタート─基準満たせば実質無審査で支給, 駅から徒歩4分。開業から間もないため修繕不要。スタッフの継続雇用も可能。
◆来患実績7,000人/年◆売上5,000万円◆役員報酬2,500万円◆営業利益2,400万円, 東京都内の駅前商店街に位置する耳鼻科クリニックです。
看護ケアに酸素解離曲線のエビデンスを活用する ヘザー・ハードマン，編 上鶴 重美，訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2018-2020 原書第11版．医学書院，2018，p.487. ■第4回 せん妄患者の看護とは ■譲渡資産：法人格、営業権、内装機器、スタッフ. ◆来患数15,000人/年◆売上1億1,000万円◆役員報酬3,200万円, 都内23区内抜群の立地にある消化器外科、内科クリニックです。
ご興味をお持ちでしたら、どうぞお気軽にお問い合わせください。 * 経過記録 記録の種類と書き方のポイント
内科認定医（内科専門医）のサマリーのきちんとした例もみて、内科認定医レポート書き方（内科認定医サマリー書式）を学びましょう。 内科認定医試験（内科専門医試験）は1次試験であるサマリーの重要度がほかの内科系専門医試験とちがいます。 ■第7回 拒絶的な患者の看護とは ■譲渡時期：なるべく早くの譲渡を希望 面積 ：210㎡、駐車場9台 看護サマリーの意味 皮膚科盛業中のため、他科各科募集。旧長崎屋店舗アト店舗大型駐車場約989台。周辺競合施設なく⾼集客⼒が魅⼒です, 法人格を含めた有床診療所 安定した黒字経営の施設です。
多忙な内科医が入院時サマリーに割ける時間は、それほど多くはないと思います。しかし、入院後のマネジメントに繋げるためにも、要点を押さえて入院時サマリーに書くことは重要です。, 78歳男性が、傾眠傾向と肺炎で入院した。肝障害の既往歴があった。状態が悪そうなので内服薬は全て中止した。入院翌日に解熱したが、その日に原因不明の強直性痙攣を発症した。セルシン®で止痙したため、セルシン®内服を継続した。しかし酸素化の改善が乏しく、ADLも著明に低下したため、ひとまず他院に転院の方針となった。, 現病歴には、主訴に関連した内容を簡潔に記載します。この際に意識することは時間軸です。主訴が時間の経過とともにどのように変化したか、一目でわかるようにしましょう。学会で発表する場合などでは、症状を時系列でグラフ化することもあると思いますが、あのイメージが明確に頭に浮かぶような書き方を心がけます。なお、プレゼンをする場合では入院日を起点に何日前から症状があるか発表するほうが望ましいですが、カルテを書く場合は具体的な日付を記載するほうが望ましいです。, 陰性症状を記載する場合は「陰性症状なし」だけで良いですが、主訴以外に陽性症状がある場合は、必ずそれも時系列に含めます。例えば、腹痛が主訴である場合は、「随伴症状として下痢あり」の記載だけでは不十分です。いつから下痢があるのかで鑑別の方向性が全く違ってくるからです。下痢が数年前からあるのであれば、過敏性腸症候群や炎症性腸疾患を念頭に置くべきですが、前日からの腹痛とそれに随伴した下痢であれば、感染性腸炎や虫垂炎などを念頭に置くべきです。このように、現病歴を記載しながら、自分の中で鑑別疾患を整理することになります。本人から病歴が聞けない場合は、家族や施設職員などから必ず聴取しましょう。, ルーチンに記載する必要はありませんが、Sick contactや旅行歴、性交渉歴、食事歴、動物接触歴などは時に重要な情報をもたらすことがあります。, 性交渉歴を聞く際には、必ず「パートナーはいますか？」と聞きます。最近、LGBTという言葉が普及しています。LGBTは、Lesbian、Gay、Bisexual、Transgenderの頭文字を取ったものです。つまり、男性の性交渉のパートナーは必ずしも女性ではないということです。, また、性交渉があった場合は、避妊をしているか、不特定多数のパートナーとの性交渉があるかも確認します。ただし、これらの情報は非常にセンシティブですから、あくまで治療上必要と判断したときに、患者さんにもその旨を伝えた上で聴取します。不明熱、原因不明の皮疹、その他非典型的な経過を辿る疾患では、これらの情報が重要になる場合もあります。, 既往歴を記載する順番は現病歴の後ですが、実際に問診するときは最初に聞いてしまうことも多いです。当然ですが、既往歴は鑑別疾患に明確に影響しますし、入院後のマネジメントにも影響を与えます。, 慢性心不全の急性増悪を繰り返している高齢者の呼吸困難では、当然ですが、心不全急性増悪を念頭に置きます。とはいえ、慢性心不全が既往にあるといっても、その程度は千差万別です。もしかしたら、かかりつけ医に「浮腫があるから心不全かもね」と言われただけかもしれません。, 狭心症もそうでしょう。一過性の非特異的な胸痛に対して「狭心症疑い」と言われただけという場合と、急性冠動脈症候群に準じた危険な狭心症で緊急カテーテル治療をした場合とでは、そのインパクトは天と地ほどの差があります。, さらに言えば、脳梗塞などもその傾向があります。例えば、脳ドックで指摘された無症候性のラクナ梗塞などは、抗血小板薬の絶対的な適応ではなく、仮に抗血小板薬を内服していたとしても中止は問題なく可能です。その一方で、頸動脈狭窄が著明で脳梗塞を何度も再発しているにも関わらず、頸動脈ステントなどを希望されておらず内科的治療をしている場合は、原則として抗血小板薬の中止は難しいでしょう。, 入院後のマネジメントに繋げるためには、既往歴の有無だけを聞くのではなく、詳細な内容を問診して判断する必要があります。患者さんに聞いてわからなければ、主治医に確認することを怠るべきではありません。, 内服薬は、可能であれば飲んでいる量やタイミングまで全て記載するべきですが、難しければ、処方内容だけでも記載します。この際に、どこの病院のどの診療科から何の薬が処方されているかを必ず書きましょう。, ポリファーマシーが問題となっていますが、ポリドクターの場合、問題はさらに複雑になります。例えば、薬手帳は非常に有用ですが、ポリドクターとなると、記載が漏れている場合もあります。さらに、院内処方は薬手帳には反映されないため、より複雑になります。大概は薬手帳や患者さん・家族からの申告で把握出来るため、可能な範囲で記載します。, ポリドクターやポリファーマシーの症例では、入院時の薬剤リストは暫定版としておき、入院後に薬剤師さんに検薬を依頼することで、薬剤リストを完成させます。検薬をすると、意外なところから意外な薬が処方されていることが判明したり、全く薬が飲めていない現状が浮き彫りになることもあります。反対に、過量内服によって薬剤副作用が起きている可能性が、検薬から明らかになることもあります。, これらの情報は必ずサマリーに記載し、必要に応じて外来主治医に情報依頼を行うとよいでしょう。, なお、薬剤処方歴から既往歴を類推することも可能です。患者さんが「既往歴はない」と言っている場合でも、例えばバイアスピリン®を内服していることで心筋梗塞の既往歴が判明することもあります。, 喫煙歴は言うまでもなく、COPDのリスクです。喫煙の継続期間を確認することが非常に重要になります。pack-yearsはタバコ1箱(20本)を継続した年数であり、国際的な喫煙歴の基準とされています。20pack-years、つまりタバコ20本/日を20年継続した患者さんの20％がCOPDであることを覚えておくとよいでしょう[1]。, ただし、1日の本数よりも、純粋にタバコを継続した期間が気道閉塞の予測因子になるという報告もあるため、まずは喫煙年数を確認し、20年以上喫煙を継続している場合はCOPDのリスクが高いと判断し、呼吸機能検査をすることを検討します[2]。, 飲酒に関しては、喫煙よりも正確な量を把握することが難しい傾向があります。なぜなら、患者さんが飲酒量を過小報告することが多いためです。そこで正確な飲酒量を類推するためには割り算をします。大酒家は大瓶（2Lなど）でアルコールを購入する傾向があります。そのため、「大瓶を何日くらいで飲むか」という聞き方をします。2Lの焼酎を4日で飲むのであれば、1日の飲酒量は500mLであることが判明します。明らかに飲酒量が多い場合は、ワイパックス®などで離脱予防を行うことを検討します。また、アルコール依存の可能性が高い場合は、専門の精神科医へ紹介することを検討します。, 高齢者は、自宅から来たのか、施設から来たのかの情報は必須です。また、介護保険を利用しているか、利用している場合は介護度も記載します。, さらに、普段のADLについても具体的に記載します。可能であれば、全てのADLを記載したいところですが、最低限、排泄と食事に関してだけでも充分です。, オムツなのか、ポータブルトイレなのか、それとも車椅子でトイレに行っているのか、トイレに歩いて行っているとしたら手すりはあるのか、など詳細に記載します。, 食事に関しては、食事介助が必要なのか、セッティングすれば自分で食べられるのか、誰が食事を用意するのか、普段の食事形態はどうか、など記載します。, 排泄と食事を詳細に聞くだけで、ADLの肝が見えてきます。これらの情報は退院出来るかどうかに直接関わってくるため、極めて重要です。, 家族構成とキーパーソンについても書きますが、家族関係に問題がありそうであれば、それも書いておくと良いでしょう。なお、若年者の場合は、職業を記載すると良いと思います。社会復帰を考える際に、職業が重要な要因になることはよく経験されます。, 当然ですが、DNARの確認は、高齢者では入院時に行うべきです。また、確認しておきながらサマリーに書いていないケースがあります。これは、後で主治医以外がサマリーを見たときに困ることになるので必ず記載しましょう。, 薬剤と食事について、それぞれアレルギーの既往歴を確認します。特に慢性咳嗽で喘息を疑う場合などは、花粉症やアトピーの有無もアレルギーの一環として確認します。喘息ではこれらのアレルギー体質を合併し得るからです。, バイタル、身体所見、検査所見について簡潔に記載します。特にバイタルと身体所見は、検査結果と異なり、入院時サマリーにしか項目がありません。, 入院時、胸部Xpや心電図の検査のルーチンがあるように、入院時のルーチンとして最低限の身体所見は網羅して書くことをお勧めします。後から比較することが可能になり、急変時などに役に立ちます。, 入院時に問題になる新規のプロブレムリストを挙げて、プロブレムリストごとにアセスメント＆プランについて記載します。, 例えば、どこからどう見ても誤嚥性肺炎である場合は、プロブレムリストは「#誤嚥性肺炎」としても良いでしょう。しかし、発熱の原因が不明であれば、安易に「#肺炎疑い」というプロブレムは用いず、「#発熱」とだけしておきます。記載するとしても、「#発熱 s/o肺炎 r/o感染性心内膜炎、薬剤熱」などといった具合に、疑わしい疾患を「s/o」、その他疑わしく除外すべき疾患を「r/o」としてプロブレムの横に書くのが良いでしょう。これは、「#肺炎疑い」とすることで、そのプロブレムが独り歩きしてしまい、診断エラーに繋がる可能性があるからです。, アセスメントは、「診断アセスメント」と「治療アセスメント」の2つを記載します。プランに関しても、今後の「診断プラン」と「治療プラン」の2つに分けて記載すると良いでしょう。, 入院時サマリーの時点でゴール設定をしておくことを、筆者は強く勧めます。まず、解決すべきプロブレムとそれを解決するのに要する日数を考えます。例えば、市中肺炎であれば抗菌薬投与は長くても7日前後になることがほとんどでしょう。ここで高齢者では、入院前のADLを含めた生活歴を入院時から積極的に聴取することが重要になります。, 例えば、重度の敗血症を呈しておりADLの著名な低下が予想される症例で、介護保険を全く利用しておらず、老老介護で、他にキーパーソンがいない場合はどうなるでしょうか。敗血症の治療期間自体は2週間で終了するかもしれませんが、治療終了時にADLが著明に低下していることが予想されます。その状況で直接自宅退院は極めて難しいため、まずは地域包括ケア病棟に転院することがゴールになる可能性が高いと考えます。, もちろん、自宅退院か転院か迷うケースもありますが、その場合は、その旨をサマリーに記載しておきます。そうすることで多職種との情報共有も円滑になります。また、入院時からソーシャルワーカーの介入を検討してもいいでしょう。, つまり、予測能力が入院時サマリーの質を決めると言っても過言ではありません。極論を言えば、入院時から退院時サマリーを書けることを目指すべきですし、さらに退院後のマネジメントも決定できることを目指すべきです。仮に予測が外れた場合は、なぜ、外れたかを考えると、より成長することが可能になります。, 78歳男性が、肺炎で入院した。肝障害もあり、これについて詳細に問診したところ、アルコール性肝障害であったことが判明した。さらに焼酎500mL/日を服用しつつ、不眠に対してトリアゾラム0.5㎎/dayを内服していたことが判明した。家族から病歴を聴取したところ、不眠に対していつもよりアルコールを摂取し、さらにトリアゾラムを通常の2倍量内服し、その後嘔吐してから咳嗽と喀痰が増加したことがわかった。以上より、アルコール多飲とベンゾジアゼピン過量内服による傾眠傾向と、それに伴う誤嚥性肺臓炎であるとアセスメントした。また、1日40本の喫煙を40年間継続していることから、COPDのリスクが高いと考えた。, アルコール離脱予防にセルシン®の予防内服を行いつつ、肺炎の治療を行った。その後、セルシン®は漸減を行った。介護サービスは未申請であり、アルコール依存症への対応も含めてソーシャルワーカーに介入を依頼した。呼吸機能検査からはCOPDと診断し、禁煙指導の上、吸入薬を処方した。元々、トイレ歩行は伝い歩きで歩行が限界のレベルで常食を摂取していたため、常食摂取と伝い歩きを目標としたリハビリも開始した。その後、介護サービスと在宅酸素を導入し、退院後は禁酒外来を受診する方向づけをして、自宅退院となった。, 2010年 兵庫医科大学卒業2010年～ 住友病院にて初期研修2012年～ 洛和会丸太町病院救急・総合診療科にて後期研修2015年～ 東京城東病院総合診療科（当時・総合内科）、2016年からチーフを務める2019年～ 市立奈良病院総合診療科, ■著書『総合内科 ただいま診断中！－フレーム法で、もうコワくない－』（中外医学社）監修：徳田安春／著：森川暢, ■現在連載中『総合診療』（医学書院）指導医はスマホ！？ 誰でも使えるIT-based Medicine 講座『J-COSMO』（中外医学社）総合内科まだまだ診断中！フレームワークで病歴聴取を極める, http://www.kameda.com/pr/pulmonary_medicine/20packyears20copd.html.
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